Nombre: Apellidos:

Fecha de Nacimiento: //    DNI.: -   

Domicilio: Número: Escalera: Piso: Puerta:  

Población: Provincia: Código Postal: 

Dirección electrónica:

Dirección para el cobro de los recibos: 

Cuenta Bancaria (en caso de domiciliación de los recibos):

Tipo de Hermano: Nazareno :

                            Aspirante a costalero:

(EN VARIOS DÍAS RECIBIRÁ UNA CARTA PARA CONFIRMACIÓN DE LOS DATOS Y PARA FIRMARLOS, POR LO QUE ES MUY IMPORTANTE QUE SE ASEGURE DE PONER CORRECTAMENTE SU DIRECCIÓN)